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中国石油化工股份有限公司河南油田分公司采油气工程服务中心“4.19”一般亡人事故调查报告

发布时间:2018-10-24 来源:南阳市安全生产监督管理局 阅读次数:

20184191457分,中国石油化工股份有限公司河南油田分公司采油气工程服务中心井下作业大队XJ106队在魏岗采油区张店油田张南79-7井进行补孔简采施工时发生一起生产安全责任事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。

一、事故单位概况

事故发生单位中国石油化工股份有限公司河南油田分公司采油气工程服务中心为中国石油化工股份有限公司河南油田分公司的二级单位,20170124日成立,企业类型为股份有限公司分公司,企业营业执照统一社会信用代码为91411300MA40HK25571-2),登记机关为南阳市工商局,企业负责人为李兴涛,经营范围为石油开采技术服务;井下作业、测试及采油气配套技术服务;石油设备检修、维修。公司下设三级单位7个,名称为井下作业大队、工程维修大队、测试大队、特车大队、西部工程大队、工程技术服务研究所、公用工程部。

二、事故经过

此次事故发生单位为该公司井下作业大队XJ106队,共有员工33人,419日该队在张南79-7井作业当班员工有曹军(小班司机,司钻)、王海(生产副队长)、郭文平(井口工)、孟凡敏(班长,井口工)、陈渊韶(场地工)等5名人员,使用修井机为南阳石油机械厂生产的ES5250TXJ60型修井机,牌号为豫R77550

2018419日下午1455分左右,曹军操作修井机吊起第124根油管,郭文平、孟凡敏操作液压钳完成油管下端上扣,此时王海让曹军喝水休息,曹军刹车并固定刹把将修井机交王海操作,王海接手后操作修井机上提油管3cm并刹车,郭文平、孟凡敏卸掉油管吊卡并扣在下一根油管上后,王海轻抬刹车下放管柱。当管柱下放约1.5米时,王海点刹发现刹车失灵,用力压住刹把的同时,大喊“刹不住了,快跑”。郭文平躲避不及被游车大钩和吊环击中倒地,造成此次事故的发生。事故发生后现场人员立即拨打急救电话并上报单位负责人,郭文平随后被送往河南油田职工医院救治,经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

事故修井机刹车带与刹车毂间隙、刹车带活端位置调整不当,产生偏刹、偏磨,制动效果减弱;王海在发现刹车失灵后,未使用紧急制动阀,而是凭经验操作上推离合器并用力按下刹把,导致刹车带活端铰链机构越过“死点”位置,失去正常刹车效果,大钩失控下落,导致事故的发生。

(二)间接原因。

1、修井机维护保养不到位。该队在日常检查刹车块与刹车毂的间隙时,多凭经验依靠肉眼观察,未进行实际测量,不能准确判断刹车块磨损及刹车毂表面情况;未正确调整刹车带活端位置,致使刹车时刹车带活端铰链机构越过“死点位置,刹车失效。

2、施工作业日常巡检不到位。当班人员没有按照要求每2小时对作业设备进行巡回检查,只在当天作业前检查了刹车系统,作业过程中没有再次对刹车进行检查。

3、河南油田采油气工程服务中心对安全生产管理不到位。该企业在安全管理方面对潜在的作业风险分析不全面,没有对修井机刹车失控的情况制定针对性应急措施;对基层单位安全生产责任制、设备维护保养、巡回检查制度执行和安全监管不到位。

4、河南油田采油气工程服务中心对员工日常安全培训不到位。该企业日常安全培训针对性不强,安全培训流于形式,导致员工安全意识不强,应急技能不足。

(三)事故性质。

经调查认定,这是一起生产安全一般责任事故。

四、事故伤亡情况

事故造成1名人员死亡,详见下表:

姓名

性别

年龄

文化程度

死亡原因

郭文平

40

高中

重度颅脑损伤

五、责任认定及处理建议

(一)责令企业进行处理人员。

1、王海,井下作业大队XJ106队生产副队长,作为当班带班干部,没有履行好安全监护、管理职责,上岗时未进行修井机刹车检查和确认,对事故的发生负有直接责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予留用察看一年处分。

2、操平,井下作业大队XJ106队队长,安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予撤职处分。

3、程宁远,井下作业大队XJ106队支部书记,安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予撤职处分。

4、赵杰,井下作业大队XJ106队安全副队长,日常安全检查和监管不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予撤职处分。

5、张春贵,井下作业大队大队长,井下作业大队安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

6、胡跃鹏,井下作业大队党总支书记,井下作业大队安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

7、宋华远,井下作业大队分管设备副大队长,对大队设备维护保养、巡回检查制度执行不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

8、党兴龙,井下作业大队分管生产和安全副大队长对井下作业大队安全生产监管不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

9、娄红洋,采油气工程服务中心主任、党委副书记,作为采油气工程服务中心安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

10、李兴涛,采油气工程服务中心党委书记、副主任,作为采油气工程服务中心安全生产第一责任人,对事故的发生负有重要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

11、刘云滔,采油气工程服务中心分管设备、安全副主任,对中心设备维护保养、巡回检查制度执行和安全监管不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

12、贾正旭,采油气工程服务中心分管生产副主任,对井下作业生产运行管理不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

13、陈向文,采油气工程服务中心安全总监,对中心基层单位安全生产责任制落实监管不到位,对事故的发生负有主要领导责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

14、胡正飞,采油气工程服务中心设备管理科临时负责人,对中心设备维护保养、巡回检查制度执行不到位,对事故的发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

15、史清安,井下作业大队设备主管,对基层队设备维护保养、巡回检查制度执行不到位,对事故的发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

16、谢亚栋,井下作业大队专职安全员,对基层队安全监管不到位,对事故的发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

17、孙明钊,井下作业大队XJ106队大班司机,作为该队专职设备日常维护人员,对现场设备关键部位日常的检查、调整不到位,对事故的发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记大过处分。

18、孟凡敏,井下作业大队XJ106队当班班长,作为班组安全生产第一责任人,现场的安全监护不到位,对事故发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

19、曹军,井下作业大队XJ106队当班小班司机,对使用的设备巡回检查不到位,交接班安全确认不到位,对事故的发生负有责任。责令中国石油化工股份有限公司河南油田分公司依据《采油气工程服务中心安全环保事故管理与责任追究办法》给予记过处分。

(二)其他处理建议。

建议中国石油化工股份有限公司河南油田分公司责令其二级单位采油气工程服务中心对其作出深刻书面检查。

(三)行政处罚建议。

中国石油化工股份有限公司河南油田分公司采油气工程服务中心是事故责任单位,承担安全生产主体责任,建议由南阳市安全生产监督管理局依照相关法律法规依法对其进行行政处罚。

六、事故防范及整改措施

(一)进一步落实企业主体责任。

中国石油化工股份有限公司河南油油田分公司应进一步落实企业主体责任,对照国家法律法规、行业规章制度等要求,切实落实好安全生产管理制度,加强对从业人员的安全教育和培训工作。

(二)全面开展隐患排查治理,修订有关规范。

中国石油化工股份有限公司河南油田分公司应对生产流程进行全面梳理,分析潜在作业风险,认真排查治理安全隐患,修订完善相关作业规范并严格落实执行。

(三)加强设备管理、提升本质安全。

中国石油化工股份有限公司河南油田分公司应进一步加强设备管理,完善并落实设备维护保养制度、日常检查制度,提升设备维护保养人员素质,及时消除设备隐患,提升本质安全。

 

中国石油化工股份有限公司河南油田分公司

采油气工程服务中心“4.19”一般亡人事故调查组

                                   2018年9月12日

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