2023年3月31日，南阳市应急管理局接***举报“关于内乡县得鑫矿业开发有限责任公司2023年2月16日，发生一起矿山冒顶死亡1人”网络投件后，市应急管理局高度重视，立即派员核查，经核查情况属实。初步核查报请南阳市政府，经市政府领导批示，市应急管理局成立“2·16”事故调查组，对内乡县得鑫矿业开发有限责任公司亡人事故展开调查。

调查组认真落实南阳市政府领导同志批示要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范措施。现将事故调查报告呈报如下：

经调查认定，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司“2·16”矿山冒顶事故发生后未按规定逐级上报，属一起一般生产安全瞒报事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位

1、内乡县得鑫矿业开发有限责任公司

2002年8月16日成立，法定代表人：李某，注册资本50万元，营业期限：长期，注册地址：内乡县夏馆镇芦家坪村，经营范围：银矿、金矿地下开采；金、银、铅、锌矿石、加工，销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。采矿权人：内乡县得鑫矿业开发有限责任公司；地址：内乡县夏馆镇芦家坪村；矿山名称：内乡县得鑫矿业开发有限责任公司银洞沟银矿；经济类型：有限责任公司；开采矿种：银矿、金矿、铅矿、锌矿；开采方式：地下开采；生产规模：3万吨/年；矿区面积：5.4177平方公里；有效期限：捌年零叁月，自2017年8月28日至2025年11月19日。

2、湖北浩拓矿山工程有限公司

2010年8月12日成立，法定代表人：王某某，注册资本1500万元；营业期限：长期，注册地址：谷城县紫金镇紫金街社区居委会；经营范围：矿产品、矿山设备销售，矿权交易。井巷工程施工，矿山工程施工。建筑工程施工，道路工程施工（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。安全生产许可证有效期2021年1月7日至2024年1月6日。建筑业企业资质证书资质类别及等级矿山工程施工总承包叁级，有效期：2023年1月1日至2023年12月31日。 

（二）工程概况

工程名称：内乡县得鑫矿业开发有限责任公司银洞沟银矿地下开采建设项目。工程地点：内乡县夏馆镇芦家坪村。工程范围及要求：施工工程范围，根据开采顺序，考虑到矿山三级矿量的保有情况。采矿工程主要基建范围包括：一是+880m中段矿房的切割工程；二是+845m中段运输平巷施工，通风行人天井的施工。地标工程主要包括：通风机房建设。

（三）工程项目发包、承包情况

2021年11月，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司（甲方）与湖北浩拓矿山工程有限公司（乙方）就工程项目施工有关事项协商一致，共同达成协议，签订施工合同及安全生产协议，工期：2021年11月至2022年11月，并于2023年1月1日续签至2023年12月31日。合同承诺，甲方应遵守国家、河南省政府、建筑行业法律法规、标准及其他安全生产管理规定、要求，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，对乙方承包工程的安全生产实施管理和监督。甲方在接到外包乙方事故报告后，应当立即启动相关事故应急预案，组织抢救，同时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。乙方应遵守国家、河南省政府、行业法律法规、标准及其他安全生产管理规定和甲方安全管理的规定，以及承包合同和安全生产管理协议的约定，确保安全生产。乙方主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。乙方在施工中造成伤亡事故后，应立即如实向甲方报告并组织抢救。

二、事故经过及救援情况

2023年2月16日8时许，湖北浩拓矿山工程有限公司项目副经理袁某某安排公司施工人员杨某一、杨某二、谭某某三人到施工点（矿区洞内+845m中段距安全出口60m处）砌石头封堵旧采空区，约11时许，杨某二被旧采空区顶板掉落的石头砸伤（栾川县第一人民医院出具的居民死亡医学证明书死亡原因：“多发伤重型颅脑损伤”），工友发现后，立即将其救出采矿区并送到了栾川县第一人民医院抢救，后经抢救无效于2023年2月16日15点40分死亡。

三、死者基本情况

杨某二，男，汉族，**岁，公民身份号码：************，住址：****************。 

四、事故瞒报行为调查情况

调查组通过对相关人员询问和相关证据材料证实，湖北浩拓矿山工程有限公司在“2·16”矿山冒顶事故发生后，第一时间向内乡县得鑫矿业开发有限责任公司报告了事故情况。内乡县得鑫矿业开发有限责任公司接到报告后未按规定向有关部门上报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》之规定，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司存在瞒报事故行为。

五、事故伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失200余万元。

六、事故善后情况

事故发生后，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司与湖北浩拓矿山工程有限公司救援及时，并积极配合做好对事故中死者家属安抚和经济赔偿，善后工作顺利，没有遗留问题。

七、事故原因

（一）直接原因

杨某二未按规范佩戴安全帽，安全意识不强，施工现场隐患排查、安全防护不到位，是造成事故的主要原因。

（二）间接原因

1、湖北浩拓矿山工程有限公司，未能认真履行企业安全生产主体责任，未设置安全生产管理机构、未建立安全生产责任制、未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的警示标志、未与从业人员签订劳动合同，安全生产教育、岗前培训不到位。 

2、内乡县得鑫矿业开发有限责任公司，企业安全生产主体责任落实不到位，技术交底不到位，未能督促湖北浩拓矿山工程有限公司建立健全各项规章制度，对岗前教育培训及现场施工违章监管不到位。

八、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1、杨某二，湖北浩拓矿山工程有限公司，工人，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2、刘某某，湖北浩拓矿山工程有限公司，该项目经理，负责工程项目全面工作，对事故发生负有重要领导责任。建议由南阳市应急管理局对其个人行政处罚。

3、袁某某，湖北浩拓矿山工程有限公司，该项目副经理，负责生产监督检查及安全管理工作，当日施工的带班领导，对事故发生负有主要领导责任。建议由南阳市应急管理局对其个人行政处罚。

4、李某，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司总经理，负责公司全面工作，对事故瞒报负主要责任。建议由南阳市应急管理局对其个人行政处罚。

5、刘某某，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司副经理，负责该项目安全和技术工作，对事故发生负有重要领导责任。建议由南阳市应急管理局对其个人行政处罚。

6、龚某某，内乡县得鑫矿业开发有限责任公司副经理，负责该项目机修、机检等技术工作，当日项目施工带班领导，对事故发生负有主要领导责任。建议由南阳市应急管理局对其个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、湖北浩拓矿山工程有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议由南阳市应急管理局对其湖北浩拓矿山工程有限公司行政处罚，调查中发现其他隐患类问题交由内乡县应急管理局进行处理并消除隐患。

2、内乡县得鑫矿业开发有限责任公司，企业安全生产主体责任落实不到位，且事故发生后未上报。建议由南阳市应急管理局对其内乡县得鑫矿业开发有限责任公司行政处罚，调查中发现其他隐患类问题交由内乡县应急管理局进行处理并消除隐患。

九、事故防范和整改措施

1、企业要进一步加强安全生产教育培训工作。强化培训教育效果，提高从业人员素质，要持续不断加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施，切实增强安全操作技能。加强思想教育，增强操作人员责任感，遵守劳动纪律。

2、企业要制定和完善各项安全生产规章制度。加强规章制度的落实和监督检查，企业要全面梳理和完善制定的各项规章制度，查漏补缺，制定巡回检查制度，使带班领导及值班人员能及时发现操作人员违规现象，进一步完善隐患排查治理制度。企业安全生产管理人员要加强规章制度执行情况监督检查工作力度，确保规章制度不悬空，贯彻落实到位。

3、企业要提高法律意识，遵法守法，依法报告事故，企业要认真学习贯彻习近平总书记有关安全生产的一系列重要思想、党的方针政策及《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，牢固树立安全发展理念，不断提高法律意识，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，如实、及时、准确、完整报告事故，积极妥善处理事故善后事宜，认真保护好事故现场，积极支持配合好政府开展的事故调查。

4、负有安全生产监督管理职责的有关部门要针对此次事故进一步加强企业主体责任落实情况的监督检查工作力度，重点检查企业主要负责人、安全生产管理人员责任履行不到位、企业安全生产教育培训、安全生产检查、隐患排查走过场、安全生产规章制度落实执行不到位的情况，杜绝或减少生产安全事故的发生。