河南省应急管理厅关于印发河南省安全生产行政执法文书（2021年版）的通知
各省辖市、济源示范区应急管理局，厅机关各处（室、局）：
根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国安全生产法》修订情况，结合《安全生产执法手册（2020年版）》和《河南省行政处罚文书格式范本（2021年版）》，经省厅研究，制定了《河南省安全生产行政执法文书（2021年版）》。现印发你们，请遵照执行。
2021年12月30日
河南省安全生产行政执法文书
（2021年版）
河南省应急管理厅
2021年12月
目 录
案卷（首页）…………………………………………………… 1
2.卷内目录 …………………………………………………………2
3.行政处罚委托书 …………………………………………………3
4.(不予)立案审批表 ………………………………………………4
5.现场检查方案 ……………………………………………………5
6.现场检查记录 ……………………………………………………6
7.勘验笔录 …………………………………………………………8
8.询问通知书………………………………………………………10
9.调查询问笔录…………………………………………… …… 11
10.电子数据证据提取笔录……………………………………… 13
11.限期提供材料通知书………………………………………… 15
12.行政执法交办书……………………………………………… 16
13.行政执法有关事项审批表 ……………………………………17
14.现场处理措施决定书 …………………………………………18
15.责令限期整改指令书………………………………………… 20
16.延长整改时限批准书………………………………………… 22
17.整改复查意见书 ………………………………………………23
18.查封扣押决定书……………………………………………… 24
19.查封扣押（场所、设施、财物）清单……………………… 25
20.查封扣押处理决定书………………………………………… 26
21.延长查封扣押期限决定书…………………………………… 27
22.停止供电（供应民用爆炸物品）决定书…………………… 28
23.停止供电（供应民用爆炸物品）通知书…………………… 29
24.恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书…………………… 30
25.抽样取证凭证…………………………………………………31
26.鉴定委托书……………………………………………………32
27.抽样取证物品处理通知书 ………………………………… 33
28.先行登记保存证据审批表 ………………………………… 34
29.先行登记保存证据通知书 ………………………………… 35
30.先行登记保存证据清单………………………………………36
31.先行登记保存证据处理决定书 …………………………… 37
32.电子技术监控设备记录审核表………………………………38
33.涉案行政执法视（音）频记录登记表………………………39
34.协助调查书……………………………………………………40
35.案件调查终结报告……………………………………………41
36.（不予）行政处罚事先告知审批表…………………………42
37.不予行政处罚事先告知书……………………………………43
38.行政处罚事先告知书…………………………………………44
39.当事人陈述申辩笔录 ………………………………………45
40.当事人陈述申辩复核意见书 ……………………………… 47
41.听证告知书……………………………………………………48
42.听证会通知书…………………………………………………49
43.行政处罚听证会公告书………………………………………50
44.行政处罚听证会笔录…………………………………………51
45.行政处罚听证会报告书………………………………………53
46.行政处罚集体讨论记录 …………………………………… 54
47.案件移送审批表………………………………………………55
48.案件移送书……………………………………………………56
49.移送案件涉案物品清单………………………………………57
50.（不予）行政处罚决定审批表………………………………58
51.不予行政处罚决定书…………………………………………59
52.行政处罚决定书………………………………………………60
53.行政（当场）处罚决定书……………………………………61
54.没收财物处理审批表…………………………………………62
55.没收财物处理清单……………………………………………63
56.延期（分期）缴纳罚款审批表………………………………64
57.延期（分期）缴纳罚款批准书………………………………65
58.不予延期（分期）缴纳罚款决定书…………………………66
59.罚款催缴通知书………………………………………………67
60.加处罚款决定书………………………………………………68
61.行政强制执行事先催告书……………………………………69
62.强制执行申请书………………………………………………70
63.送达地址及方式确认书………………………………………71
64.文书送达回执…………………………………………………72
65.结案审批表……………………………………………………74
66.内备考表………………………………………………………75
67.有关说明………………………………………………………76
应急管理
安全生产行政违法案件
案卷（首页）
（ ）应急案〔 〕 号
案件名称：
案由 | |
行政处罚决定书文号 | |
处理 结果 |
承办单位：
主办人（签名）： 执法证号：
协办人（签名）： 执法证号：
立案日期： 年 月 日 结案日期： 年 月 日
归档日期： 年 月 日 归档号：
本案共 卷 页 第 卷
保存期限：
卷 内 目 录
序号 | 文件名称及编号 | 日期 | 页号 | 备注 |
行政处罚委托书
（ ）应急委托〔 〕 号
委托行政机关：
法定代表人（负责人）： 地址：
受委托组织：
法定代表人（负责人）： 地址：
根据 的规定，经 与
研究，现由 委托 实施 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托期间， 在委托范围内，必须以 的名义实施行政处罚，并接受 的监督；由此产生的法律后果，由
承担。 不得将委托事项再委托。
法定代表人（负责人）（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：
委托行政机关（印章） 受委托组织 （印章）
年 月 日 年 月 日
安全生产行政执法文书
（不予）立案审批表
（ ）应急立〔 〕 号
案由
案件来源 时间
案件名称
当事人 电话
当事人基本情况
当事人地（住）址 邮政编码
案件基本情况： | |
承办人意见： 承办人（签名）： 执法证号： 执法证号： 年 月 日 | |
审核意见 | 审核人（签名）： 年 月 日 |
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 |
安全生产行政执法文书
现场检查方案
（ ）应急检查〔 〕 号
被检查单位 | |||
地 址 | |||
联系人 | 所属行业 | ||
检查时间 | |||
检查人员 | 行政执法人员（签名） 、 | ||
检查内容 | |||
检查方式 | |||
审核意见 | 审核人（签名）： 年 月 日 | ||
审批意见 | 负责人（签名）： 年 月 日 | ||
备注 | |||
安全生产行政执法文书
现场检查记录
（ ）应急现记〔 〕 号
被检查单位：
统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 职务
地址 联系电话
检查场所
检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是 应急管理 行政执法人员 、 ，执法证号分别为 、 ，这是我们的证件（出示证件），请你确认。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。如认为执法人员与你单位有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：
检查情况：
行政执法人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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续页
行政执法人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
勘验笔录
（ ）应急勘〔 〕 号
被勘验单位： 电话
统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 职务
地址
勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
勘验场所 天气情况
行政执法人员（勘验人） 单位及职务
行政执法人员（勘验人） 单位及职务
当事人 单位及职务
当事人 单位及职务
被邀请人（见证人） 单位及职务
记录人 单位及职务
我们是 应急管理 的行政执法人员 、 ，执法证号分别为 、 ，这是我们的证件（出示证件），请你确认。现依法进行勘验检查，请予以配合，并如实回答问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答： 。
勘验情况：
勘验人（签名）： 、 记录人（签名）：
当事人（签名）： 联系方式：
当事人（签名）： 联系方式：
被邀请人（签名）： 联系方式：
本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。共 页 第 页
续页
勘验人（签名）： 、 记录人（签名）：
当事人（签名）： 联系方式：
当事人（签名）： 联系方式：
被邀请人（签名）： 联系方式：
本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
询问通知书
（ ）应急询〔 〕 号
：
因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
应急管理部门地址：
联系人 联系电话
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被询问人。
安全生产行政执法文书
调查询问笔录
调查询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问 调查询问地点
被调查询问人姓名 性别 身份证号
工作单位 职务
联系地址 电话
询问人（行政执法人员） 单位及职务
询问人（行政执法人员） 单位及职务
记录人 单位及职务
在场人 单位及职务
我们是 应急管理 的行政执法人员 、 ，执法证号分别为 、 ，这是我们的证件（出示证件），请你确认。我们依法就 有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
答：
问：你是否申请回避？
询问人（签名）： 、 记录人（签名）：
被调查询问人（签名）：
年 月 日
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续页
询问人（签名）： 、 记录人（签名）：
被调查询问人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
电子数据证据提取笔录
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
被检查单位：
统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 职务
地址 电话
被检查人： 性别 身份证号
工作单位 职务 单位地址
住址 电话
提取人 工作单位及职务
行政执法人员 执法证号 单位及职务
行政执法人员 执法证号 单位及职务
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日
提取人（签名）： 年 月 日
行政执法人员（签名）： 、 年 月 日
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续页
被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日
提取人（签名）： 年 月 日
行政执法人员（签名）： 、 年 月 日
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安全生产行政执法文书
限期提供材料通知书
（ ）应急提供通〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和 的规定，请你（单位）自收到本通知书之日起 日内，向本机关提供以下材料：
1.
2. 3.
逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
应急管理部门地址：
联系人 联系电话 邮政编码
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
行政执法交办书
（ ）应急交办〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日在对 时，
发现该单位存在
等 项问题，涉嫌违反
的规定，按照
的规定，现将该单位上述问题交予你局依法处理。
有关证据材料：
接收人员（签名）： 证件名称 证件号码
工作单位： 联系电话：
交办执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交接收单位。
安全生产行政执法文书
行政执法有关事项审批表
（ ）应急事审〔 〕 号
案件名称 | ||||
审批事项 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
案件基本 情况 | ||||
提出审批理由依据 | ||||
承办人 意 见 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（ ）应急现决〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日现场检查时，发现你（单位）有下列违法违规行为和事故隐患：
。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，你（单位）可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。共 页 第 页
续页
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本页为《现场处理措施决定书》〔（ ）应急现决〔 〕 号〕附页。共 页 第 页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（ ）应急责改〔 〕 号
：
经调查，你单位存在下列违法事实：1. ，违反了 的规定，根据
的规定，现责令你单位于 年 月
日前整改完毕，达到 的要求； 2. 违反了
的规定，根据
的规定，现责令你单位于 年 月 日前整改完毕，达到
的要求（此栏不够，可另附页）。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
如果不服本指令，可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话：
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
续页
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本页为《责令限期整改指令书》〔（ ）应急责改〔 〕 号〕附页。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
延长整改时限批准书
（ ）应急延整〔 〕 号
：
年 月 日，本机关对你单位下达《责令限期整改指令书》〔（ ）
应急责改〔 〕 号〕，要求你单位依法于 年 月 日将有关问题整改完毕。现根据你（单位）的申请，本机关依据 的规定，
同意你单位对《责令限期整改指令书》〔（ ）应急责改〔 〕 号〕第 项问题的整改时间延长至 年 月 日。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（ ）应急复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定〔（ ）应急 〔 〕 号〕，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被复查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
查封扣押决定书
（ ）应急查扣〔 〕 号
：
本机关在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：
以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：
实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。
如果不服本决定，可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》〔（ ）应急查扣单〔 〕 号〕
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
查封扣押（场所、设施、财物）清单
（ ）应急查扣单〔 〕 号
编号 | 名称 | 规格（型号）或者地址 | 单位 | 数量或者面积 | 备注 |
（此页不够，可另附页）
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
行政执法人员（签名 ）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
查封扣押处理决定书
（ ）应急查扣处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣〔 〕 号〕，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定： 。
如果不服本决定，可以依法在六十日内 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
延长查封扣押期限决定书
（ ）应急查扣延决〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ） 应急查扣〔 〕号〕对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》〔（ ）应急查扣单〔 〕 号〕
如果不服本决定，你（单位）可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
（ ）应急停供决〔 〕 号
:
因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。
你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。
如果不服本决定，你（单位）可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）应急停供通〔 〕 号
:
因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款的规定，本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。
该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。
安全生产行政执法文书
恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）应急恢复通〔 〕 号
:
本机关 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第二款规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。
安全生产行政执法文书
抽样取证凭证
（ ）应急抽样〔 〕 号
被抽样取证人（单位） 现场负责人
地址 联系电话 邮编
抽样取证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
抽样地点
你（单位）因 行为，涉嫌违反了
的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
序号 | 证据物品名称 | 规格 | 型号 | 品级 | 数量 | 形态 |
被检查单位现场负责人（签名或盖单位公章）：
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
安全生产行政执法文书
鉴定委托书
（ ）应急鉴〔 〕 号
：
因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。
序号 | 物品名称 | 规格 | 型号 | 品级 | 数量 | 形态 | 备注 |
鉴定要求：
请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。
联系人 联系电话
应急管理部门（印章）
年 月 日
鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。
安全生产行政执法文书
抽样取证物品处理通知书
（ ）应急抽样处通〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《抽样取证凭证》〔（ ）应急抽样〔 〕 号〕，对 等物品进行了抽样取证。根据 结果，依据 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。
附：抽样取证物品处理清单
序号 | 证据物品名称 | 规格 | 型号 | 品级 | 数量 | 形态 | 处理方式 |
现场负责人（签名或盖单位公章）：
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据审批表
（ ）应急先保审〔 〕 号
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
拟 先 行 登记保存证据地点 | 拟 先 行 登记保存 证据期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
先行登记保存证据 的 理 由 | ||||
先行登记保存证据法律依据 | ||||
承办人 意 见 | 承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书
（ ）应急先保通〔 〕 号
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（详见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以
方式，存放于 。
注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在7日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签字确认。
应急管理部门（印章）
年 月 日
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据清单
（ ）应急先保单〔 〕 号
序号 | 证据名称 | 规格 | 型号 | 品级 | 形态 | 数量 | 备注 |
。
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
该清单为《先行登记保存证据通知书》〔（ ）应急先保通〔 〕 号〕附件，
一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据处理决定书
（ ）应急先保处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日依法对你（单位）作出了《先行登记保存证据通知书》〔（ ）应急先保通〔 〕 号〕，对
等物品进行了先行登记保存。根据 的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理决定：
如果不服本决定，可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
电子技术监控设备记录审核表
案件名称 | |||||
电子技术监控设备情 况 | 设备名称 | 设备编号 | |||
设置地点 | |||||
记录时间 | |||||
记录违法 事实以及 证明事项 | |||||
法 制 和 技 术 审 核 情 况 | 电子技术监控设备是否符合标准 | □是□否 | |||
电子技术监控设备是否设置合理 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备是否标志明显 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备设置地点是否向社会公布 | □是□否 | ||||
记录内容是否真实、清晰、完整、准确 | □是□否 | ||||
是否发现其他不符合要求的情况 | □是□否 | ||||
审核意见 |
审核人（签名）： 、 年 月 日 | ||||
安全生产行政执法文书
涉案行政执法视（音）频记录登记表
案件名称 | ||||
1 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
2 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
制 作 人 | 行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号： | |||
制作方法 | ||||
安全生产行政执法文书
协助调查书
（ ）应急协调〔 〕 号
：
在办理 案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 的规定，请你单位协助以下事项：
1.
2.
3.
请自收到协助调查书之日起 日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。
应急管理部门地址：
联系人 联系电话 邮政编码
接收人 证件名称 证件号码
工作单位 职务 联系方式
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交协助调查单位。共 页 第 页
安全生产行政执法文书
案件调查终结报告
案件名称：
被调查单位： 法定代表人（负责人） 职务
统一社会信用代码 电话
地址 邮政编码
被调查人： 性别 身份证号
工作单位 职务 单位地址
住址 电话
案件承办单位
调查时间： 年 月 日至 年 月 日
违法事实：
违反法律条款：
所提取证据及其证明事项：
行政处罚裁量等次：
行政处罚种类：
行政处罚依据：
行政处罚建议：
案件承办人（签名）： 执法证号：
执法证号：
年 月 日
安全生产行政执法文书
（不予）行政处罚事先告知审批表
（ ）应急罚告审〔 〕 号
案件名称 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
权利告知 |
| |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
法制审核意 见 |
法审人员（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
不予行政处罚事先告知书
（ ）应急不罚告〔 〕 号
单位名称： 法定代表人（负责人） 职务
统一社会信用代码 电话
地址 邮编
个人姓名： 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
本机关于 年 月 日对 立案调查。经调查，你（单位） 。上述行为违反了
的规定，已经构成违法。所提取的证据及其证明事项： 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》 和 的规定，本机关拟对你（单位）不予行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位）放弃陈述、申辩权利。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被当事人。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
行政处罚事先告知书
（ ）应急罚告〔 〕 号
被处罚单位： 邮政编码
统一社会信用代码 地址
法定代表人（负责人） 职务 电话
被处罚人： 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
本机关于 年 月 日对 立案调查。经调查，你（单位） 。上述行为违反了上述行为违反了
的规定，已经构成违法。所提取的证据及其证明事项：
。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 ，你（单位）的违法行为属于 。
根据 的规定，本机关拟对你（单位）作出
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内向 应急管理 提出书面陈述、申辩意见，或到 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位）放弃陈述、申辩权利。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
当事人陈述申辩笔录
（ ）应急陈述笔〔 〕 号
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
陈述申辩地点
陈述申辩人： 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
行政执法人员 工作单位及职务
行政执法人员 工作单位及职务
记录人 工作单位
我们是 应急管理 的行政执法人员 、 ，执法证号分别为 、 ，这是我们的证件（出示证件）,请你确认。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。
陈述申辩记录：
行政执法人员（签名）： 、 记录人（签名）：
陈述申辩人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
续页
行政执法人员（签名）： 、 记录人（签名）：
陈述申辩人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
安全生产行政执法文书
当事人陈述申辩复核意见书
案件名称 | ||||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情及拟处罚 意 见 | ||||
陈述申辩 情 况 | ||||
承 办 人 意 见 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
行政机关负责人 审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
（ ）应急陈述复核〔 〕 号
安全生产行政执法文书
听证告知书
（ ）应急听告〔 〕 号
被处罚单位： 邮政编码：
统一社会信用代码： 地址：
法定代表人（负责人）： 职务： 电话：
被处罚人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务：
住址： 电话：
本机关于 年 月 日对 立案调查。经调查，你（单位） 。上述行为违反了 的规定，已经构成违法。所提取的证据及其证明事项： 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 ，你（单位）的违法行为属于 。
根据 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起5日内向
应急管理 提出听证申请。逾期不提出听证的，视为你(单位)放弃听证权利。
应急管理部门地址：
联系人 联系电话 邮政编码
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
听证会通知书
（ ）应急听通〔 〕 号
被处罚单位： 统一社会信用代码
地址 电话
被处罚人： 性别 身份证号
住址 电话
根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 举行听证会议，请准时出席。
听证主持人姓名 工作单位及职务
听证员姓名 工作单位及职务
听证员姓名 工作单位及职务
书记员姓名 工作单位及职务
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条和第六十四条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。申请回避的，应当自收到听证通知书之日起3日内向本机关提出申请并说明理由。你（单位）有正当理由申请延期举行的，应当在 年 月 日（举行听证会时间）前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
注意事项：
1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。
2.参加听证时，当事人应携带身份证明原件及其复印件和有关证据材料。委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。
安全生产行政执法文书
行政处罚听证会公告书
（ ）应急听公告〔 〕 号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和 的规定，本机关决定对 举行听证，现将有关事项公告如下：
一、听证时间：
二、听证地点：
三、听证方式：
四、听证内容：
需要旁听听证的人员，可于 年 月 日前到本机关办理参加听证有关手续。
特此公告。
应急管理部门地址：
联系人 联系电话 邮政编码
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。
安全生产行政执法文书
行政处罚听证会笔录
（ ）应急听笔〔 〕 号
案件名称：
主持听证机关 地点
听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主持人 听证员 、 书记员
调查人员 执法证号 工作单位
调查人员 执法证号 工作单位
申请听证单位名称 统一社会信用代码
法定代表人（负责人） 性别 年龄 职务
地址 电话
申请听证人（个人）姓名 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
委托代理人 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
委托代理人 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
其他参与人员 电话
工作单位 职务
听证记录：
申请听证人或者其委托代理人（签名）： 年 月 日
主持人（签名）： 听证员（签名）： 、
书记员（签名）： 案件调查人（签名）： 、
其他参加人（签名）：
年 月 日
本页不够，可另附页。 共 页 第 页
续页
申请听证人或者其委托代理人（签名）： 年 月 日
主持人（签名）： 听证员（签名）： 、
书记员（签名）： 案件调查人（签名）： 、
其他参加人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
行政处罚听证会报告书
（ ）应急听报〔 〕 号
案件名称
主持人 | 听证员 | 书记员 | |||
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后） | |||||
听证员 意见 |
听证员（签名）： 、 年 月 日 | ||||
主持人 意见 |
主持人（签名）： 年 月 日 | ||||
行政机关负责人审核意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | ||||
安全生产行政执法文书
行政处罚集体讨论记录
（ ）应急罚集〔 〕 号
案件名称：
讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
集体讨论原因
主持人 职务 汇报人 记录人 职务
出席人员姓名及职务：
列席人员姓名及职务：
讨论内容：
案件承办人汇报案件情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
参加讨论人员签名：
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安全生产行政执法文书
案件移送审批表
（ ）应急移审〔 〕 号
案件名称 | ||||
案件类型 | 案件来源 | |||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
受移送 机关 | ||||
简要案情 及处理情况 | ||||
移送法律 依 据 | ||||
承办人 意 见 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 | 负责人（签名）： 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | 负责人（签名）： 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
案件移送书
（ ）应急移〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对 立案调查，在调查中发现： 。此案已超出本行政机关管辖范围，根据 的规定，现将该案件移送你单位处理。
附有关材料：
1.案件有关材料 件(共 页)：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单〔（ ）应急移〔 〕 号〕
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。
安全生产行政执法文书
移送案件涉案物品清单
（ ）应急移单〔 〕 号
序号 | 名 称 | 数量 | 规格 | 型号 | 品级 | 形态 | 备 注 |
案件接收人： 证件名称 证件号码 年 月 日
工作单位 职务 联系电话
案件移送人： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。
安全生产行政执法文书
(不予)行政处罚决定审批表
（ ）应急罚审〔 〕 号
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
违法事实和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 | ||||
当事人陈述申辩、听证情况及意见复核、采纳情况 |
| |||
承办人 意见 |
承办人（签名）： 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
法制机构审核意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
不予行政处罚决定书
（ ）应急不罚〔 〕 号
被处罚单位： 邮政编码
统一社会信用代码 地址
法定代表人（负责人） 职务 电话
被处罚人： 性别 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
本机关于 年 月 日对 立案调查。经调查，你（单位） 。 上述行为违反了 的规定，已经构成违法。所提取的证据及其证明事项： 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》
和 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:1. ；2. 。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书
（ ）应急罚〔 〕 号
被处罚人： 性别 身份证号
住址 邮政编码 联系电话
工作单位 职务 单位地址
被处罚单位： 统一社会信用代码
地址 邮政编码
法定代表人（负责人） 职务 联系电话
本机关于 年 月 日对 立案调查。经调查，你（单位） 。上述行为违反了 的规定，已经构成违法。所提取的证据及其证明事项： 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 ，你（单位）的违法行为属于 。
依据 的规定，决定给予
的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至
，账号 或者通过电子支付系统缴纳罚款。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。共 页 第 页
安全生产行政执法文书
行政（当场）处罚决定书
（ ）应急罚当〔 〕 号
被处罚人： 性别： 身份证号：
住址： 邮政编码： 联系电话：
工作单位： 职务： 单位地址：
被处罚单位：
地址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
你（单位） 的行为，违反了 的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 ，你（单位）的违法行为属于 。
依据 的规定，决定给予 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：□当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，或者通过电子支付系统缴纳罚款。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在六十日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
当事人或者委托代理人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。
安全生产行政执法文书
没收财物处理审批表
案件名称 | 行政处罚 决定书文号 | |||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚 内容 | ||||
没收财物 及数量 | ||||
处理方式 | ||||
承办人 意 见 | 承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
（ ）应急没收处审〔 〕 号
安全生产行政执法文书
没收财物处理清单
（ ）应急没收处单〔 〕 号
案件名称：
行政处罚决定书文号：
被处罚人： 性别： 身份证号：
住址： 联系电话：
工作单位： 职务：
被处罚单位： 统一社会信用代码：
地址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
处理单位：
地址： 电话：
没收物品处理情况明细表
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 | 处理地点 |
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
行政执法人员（签名）： 执法证号：
执法证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
延期（分期）缴纳罚款审批表
（ ）应急缴审〔 〕 号
案件名称 | ||||
行政处罚 决定书文号 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 身份证号 | |||
工作单位 | 职 务 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理 由 | ||||
承办人 意 见 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | |||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | |||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | |||
安全生产行政执法文书
延期（分期）缴纳罚款批准书
（ ）应急缴批〔 〕 号
：
年 月 日，本机关对你（单位）《行政处罚决定书》〔（ ）应急罚〔 〕
号〕，作出了对你（单位）罚款 （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。
□分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款
圆（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 圆（大写）。
代收机构以本批准书为据，办理收款手续。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。
安全生产行政执法文书
不予延期（分期）缴纳罚款决定书
（ ）应急不延缴〔 〕 号
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《行政处罚决定书》〔（ ）应急罚〔 〕 号〕，给予罚款 圆的行政处罚决定，你（单位）于 年
月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。由于 理由，本机关认为你（单位）的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）延期（分期）缴纳罚款。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
罚款催缴通知书
（ ）应急催〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日发出《行政处罚决定书》〔（ ）应急罚〔 〕 号〕，要求你（单位）于 年 月 日前将罚款缴至 。因你单位至今未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项和《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。
如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
加处罚款决定书
（ ）应急加罚〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日发出《行政处罚决定书》〔（ ）应急罚〔 〕 号〕，对你（单位）罚款 ，要求于 年 月 日前履行。你（单位）截至 年 月 日仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项和《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 （大写）。现要求你（单位）立即向 缴纳依法加处的罚款。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
行政强制执行事先催告书
（ ）应急执行催告〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）于 年 月 日前将罚款
圆（大写）、加处罚款 圆（大写），（合计： 圆） 缴至 银行。
立即履行以下行政决定： 。
如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
强制执行申请书
（ ）应急强执〔 〕 号 签发人：
人民法院：
本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出了 的行政执法决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条、第七十四条的规定，特申请贵院强制执行。
附有关材料：
应急管理部门（印章）
年 月 日
联系人： 联系电话：
安全生产行政执法文书
送达地址及方式确认书
案件名称 | ||||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 (负责人） | ||||
统一社会信用代码 | ||||||
地 址 | 电 话 | |||||
个人姓名 | 身份证号 | |||||
工作单位 | 职 务 | |||||
住 址 | 电 话 | |||||
行政机关 | 联 系 人 | 电 话 | ||||
地 址 | ||||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。 | |||||
送达地址 及 方 式 | 签 收 人 | 身份证号 | ||||
电话号码 | 邮 编 | |||||
确认送达地址 | ||||||
是否接受 电子送达 | □手机号码： □是 □传真号码： □电子邮箱： | □否 | ||||
当事人 确 认 | 我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。
当事人（签名或盖章）: 年 月 日 | |||||
（ ）应急送确〔 〕 号
安全生产行政执法文书
文书送达回执
（ ）应急回〔 〕 号
案件名称：
受送达单位（个人） | |||||
送达文书名称、文号 | 收件人签名 或者盖章 | 送达 地点 | 送达 日期 | 送达 方式 | 送达人 |
应急管理部门（印章） | |||||
备注： | |||||
注： 1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执，此页不够，可用附页。
2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。
3.他人（非当事人本人、非营业执照上登记的法定代表人或者负责人）代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
安全生产行政执法文书
文书送达回执附页
（ ）应急回〔 〕 号
案件名称：
受送达单位（个人） | |||||
送达文书名称、文号 | 收件人签名 或者盖章 | 送达 地点 | 送达 日期 | 送达 方式 | 送达人 |
应急管理部门（印章） | |||||
备注： | |||||
注： 1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执，此页不够，可用附页。
2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。
3.他人（非当事人本人、非营业执照上登记的法定代表人或者负责人）代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
安全生产行政执法文书
结案审批表
（ ）应急结〔 〕 号
案件名称 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政处罚 决定书文号 | 决定日期 | 年 月 日 | |
简要案情 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
行政处罚执行情况和行政复议、行政诉讼情况 | |||
行政处罚 公示情况 |
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承办人 意 见 |
承办人（签名）： 、 年 月 日 | ||
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 | ||
审批意见 |
负责人（签名）： 年 月 日 | ||
卷内备考表
本卷情况说明：
立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： |
有关说明
1.本套安全生产行政执法文书适用于河南省应急管理系统安全生产行政执法工作。
2.行政执法文书制作过程中，原则上不要增删既定内容、修改文书制式，但空格栏及行间距可自行调整。在制作《电子数据证据提取笔录》《行政执法有关事项审批表》《先行登记保存证据审批表》《案件调查终结报告》《（不予）行政处罚事先告知审批表》《不予行政处罚事先告知书》《行政处罚事先告知书》《陈述申辩复核意见书》《听证告知书》《听证会通知书》《案件移送审批表》《（不予）行政处罚决定审批表》《不予行政处罚决定书》《行政处罚决定书》《行政（当场）处罚决定书》《延期（分期）缴纳罚款审批表》《没收财物处理审批表》《没收财物处理清单》《送达地址及方式确认书》等行政执法文书时，当事人为生产经营单位的，个人基本信息空格栏用长横线（“—”）表示或者将个人基本信息栏删去；当事人为个人的，单位基本信息空格栏用长横线（“—”）表示或者将单位基本信息栏删去；《行政处罚听证会笔录》的其他无关信息栏依照上述原则处理。
3.对当事人作出各类行政执法决定或者下达行政执法决定前的告知书、通知书等，应经行政机关负责人审批同意，有专门审批文书的（如：《（不予）行政处罚决定审批表》），使用相关审批文书；无专门审批文书的，使用《行政执法有关事项审批表》。
4.对当事人下达各类行政执法告知书、通知书、决定书和批准书等，应当履行行政执法文书送达程序。
5.《（不予）行政处罚事先告知审批表》的法审人员与《（不予）行政处罚决定审批表》的法制机构负责人原则上不是同一人员。
6.拟对当事人作出较大数额罚款等应当履行听证程序的行政处罚，作出行政处罚决定前必须经行政机关主要负责人审批。
7.安全生产行政执法实行线上、线下同步进行。线上缺少相关行政执法文书，或者线上行政执法文书与本套行政执法文书制式不同的，线下行政执法文书必须按照本套行政执法文书制作。案件归档时，可将线下行政执法文书扫描上传至线上平台系统。
8.网上不能自动生成文号的行政执法文书，可以结合该案件《现场检查记录》文书字号编制相关文书字号，或者由本单位统一编制文号。
9.《河南省安全生产行政执法文书（2021版）》与《安全生产执法手册（2020版）》相同的行政执法文书，原则上《安全生产执法手册》填写说明适用于《河南省安全生产行政执法文书（2021版）》；省厅对《河南省安全生产行政执法文书（2021版）》另有要求的，按照省厅要求填写。
（信息公开形式：主动公开）
河南省应急管理厅办公室 2021年12月30日印发
承办处室：政策法规处 经办人：张大锋